Analfistel und Analabszess

 

Symptome

Analfisteln und anale Abszesse sind häufige und sehr ernstzunehmende Krankheitsbilder in der Proktologie. Zunehmende Druckschmerzen um den Analbereich herum sind die typischen Anzeichen für einen Abszess, zudem sind Allgemeinsymptome wie Fieber und Unwohlsein häufig. Ein Abszess ist die Ansammlung von Eiter in einem geschlossenen Raum, im Rahmen des Abwehrkampfes des Körpers gegen Bakterien werden Stoffe freigesetzt, die das umgebende Gewebe auflösen können. Der Abszess "wandert" dann meist in Richtung Haut und bricht dann auf. Es entleert sich dann der Eiter häufig mit etwas Blut. Die Fisteln selbst, die auch nach Spontanentleerung des Abszesses bleiben, machen relativ wenig Beschwerden und fallen am ehesten durch fortwährende Sekretionen am After auf.

Die Abszesse sind entweder neben dem Schließmuskel (perianaler oder periproktischer Abszess) oder zwischen den beiden Schließmuskeln (intersphinktertärer Abszess). Gerade der letztere kann sehr früh Schmerzen bereiten, ohne dass er sicher diagnostiziert werden kann. Häufig kann erst der endoanale Ultraschall dies darstellen.

Ursachen

Ursächlich sieht man kleine Gänge an, die vom Analkanal in Richtung Abszess ziehen, diese Gänge nennt man Fisteln. Diese haben ihren Ursprung im Bereich in kleinen Taschen, den Krypten, die sich im Übergangsbereich des Analkanals enden. Dort endet die Schleimhaut und beginnt die sensible Analhaut, diese Region nennen wir "Linea dentata". In diesen Taschen sollen die Ausführungsgänge der sogenannten Proktodealdrüsen enden. Man geht davon aus, dass diese Gänge verstopfen und die Drüse sich entzündet. Da der Weg in den Analkanal verlegt ist, wird daraus ein Abszess. Der Eiter kann nun entfernt vom Schließmuskel nach außen durchbrechen, da in dem Eiter Enzyme vorkommen, die Gewebe auflösen. Gelegentlich kommt es zu einer Dauersekretion aus diesen Bereichen.

Weitaus häufiger stellen aber chronische Analfissuren den Ursprung der Fistel dar. Durch die ständige Entzündung im Wundgrund des Analhautdefektes dringen Bakterien auch in das Gewebe ein. Neben den subanodermalen und intersphinktären Fisteln kommt häufig ein intersphinktären Abszess dazu, wir sprechen dann von einem Fissur-Fistel-Komplex.

Als weitere - wenn auch seltenere - Ursachen kommen entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn), Divertikulitis oder Krebserkrankungen in Frage.

Die zwischen den Anteilen des Schließmuskels gelegenen Drüsen können dann auf verschiedenen Wegen den Schließmuskel mit ihren Ausführungsgängen durchsetzen. Entscheidend für die operative Therapie ist, wie der Fistelverlauf in Bezug auf den inneren und den äußeren Schließmuskel ist. Wir unterscheiden zwischen oberflächlichen Verläufen (subanodermale Fistel), Verläufen zwischen den beiden Muskeln (tiefe und hohe intersphinktäre Fisteln), beide Muskeln durchbrechende Verläufe (transsphinktäre Fisteln) und Fisteln, die oberhalb des Schließmuskelapparates verlaufen (extrasphinktäre Fisteln).

Hier schematisch die verschiedenen Fistel- und Abszesstypen:

Diagnose

Die Diagnose wird durch Inspektion, Palpation und Rektoskopie gestellt. Weiterhin kann man, wenn der Patient dies toleriert, Fisteln mit der Endosonographie gut darstellen in Bezug auf Verlauf zu den Schließmuskeln. Insbesondere bei Frühformen von perianalen und intersphinktären Abszessen kann die Endosonographie den entscheidenden Hinweis geben, wenn im Rahmen der körperlichen Untersuchung kein auffälliger Befund vorliegt. Fisteln sind allerdings oft nur bei Untersuchung in Narkose aufzufinden. Bei angenommen komplexen Fistelverläufen (z.B. bei Morbus Crohn) ergänzen wir die Diagnostik durch eine MRT.

Therapie

Das Auftreten eines Perianalabszesses muss immer zu einer schnellen chirurgischen Sanierung führen, Ausnahme können ggf. Fisteln im Rahmen eines M. Crohns sein. Eine antibiotische Therapie ist nach erfolgreicher Operation nicht notwendig. Eine alleinige Antibiotikum-Therapie bei Perianalabszessen ist kontraindiziert, es wird die Erkrankung nur verschleppt, eine Heilung ist nicht zu erwarten.

Innerhalb der chirurgisch tätigen Proktologen besteht Konsens darin, dass die chirurgische Sanierung Abszess und Fistel beinhalten muss. Die Therapie des Abszesses ist die großzügige Entdeckelung, die aber den Schließmuskel nicht beeinträchtigt. Dies führt zu einer sehr schnellen Schmerzfreiheit. Fisteln können, sofern sie unterhalb des Schließmuskels oder innerhalb des unteren Drittels verlaufen,  in der Regel gespalten und ausgeschnitten werden, dann sprechen wir von einer einfachen Fistel. Da Fisteln auch durch größere Anteile des Kontinenzapparates verlaufen können (s.o.), ist manches Mal eine radikale Entfernung problematisch. Andererseits führt die Belassung der Fistel dazu, dass immer wieder Abszesse auftreten werden, die eine erhebliche Gefahr für den Schließmuskel darstellen können. Die früher gebräuchliche Praxis, den Schließmuskel bis zur Fistel einzuschneiden, wird nur noch selten von uns durchgeführt, weil im weiteren Verlauf insbesondere bei Frauen im höheren Alter sich doch Inkontinenzen gezeigt haben.

Wenn durch die Spaltung der Fistel eine Inkontinenz befürchtet wird (komplizierte Fistel), wird diese zunächst nicht gespalten, wir legen eine so genannte Fadendrainage ein. Dies ist ein lockerer Silikonzügel. Es bildet sich nun ein größerer Gang um den Zügel, der in einer zweiten Operation ca. 8-12 Wochen nach der Erstversorgung operativ versorgt werden  muss. Dann ist keinerlei Entzündung mehr vorliegen und die Voraussetzung für eine erfolgreiche operative Therapie am besten.

Neben der Fistelspaltung und Exzision, die, wie oben ausgeführt, den einfachen Fistel vorbehalten ist, führen wir sowohl ambulant wie auch stationär mehrere operative Verfahren durch.

  • Fistelexzision und Deckung mittels eines Verschiebelappens (Advancement-Flap). Hierbei wird die Fistel operativ von außen in Richtung Analkanal präpariert, auf muskulärer Ebene der Defekt mittels Naht verschlossen und die innere Öffnung durch eine von oben nach unten davor freipräparierten Muskelschleimhautlappen wie mit einem Rollladen gedeckt und verschlossen.
  • Sphinkterdurchtrennung, Fistelexzision und primäre Schließmuskelnaht. Hierbei wird, vor allem wenn die Präparation der Fistel so schwierig ist, dass sie wahrscheinlich inkomplett erfolgt, der Schließmuskel bis zur querverlaufenden, transsphinktären Fistel durchschnitten, dann kann die Fistel sauber herauspräpariert werden. Der muskuläre Defekt wird dann mittel langsam resorbierender Nähte verschlossen.
  • FiLaC-System. Dieses Laser-basierte System hat den Ansatz, dass die Innenauskleidung der Fistel zerstört werden muss. Dies erreicht man durch das Einführen einer dünnen Lasersonde, die ihr Licht nicht wie bei einem Pointer nach vorne, sondern zirkulär-seitlich abgibt. Das Licht dringt in das Gewebe ein und erhitzt dieses. Da die Eindringtiefe von Licht von der Wellenlänge abhängt und ein Laser nur eine Wellenlänge produziert, ist der Gewebeschaden so gering, dass man eben nicht von einer Schließmuskelschädigung ausgeht. Der innere Eingang der Fistel wird mittels Naht verschlossen.
  • Fistel-Plug. Das Fistelplugsystem hat den Ansatz, dass die Fistel mit einem Material verstopft wird (Plug = engl. Dübel), welches der Körper dann umbaut. Auch hier wird die Fistel nicht entfernt und der Schließmuskel daher geschont.
  • OTSC-Clip. Bei diesem System wird die innere Öffnung der Fistel mittels einer kleinen Metallklammer (sieht aus wie eine Bärenklaue) verschlossen. Das Material besteht aus Nitinol, ein besonderer Edelstahl. Dieser Stahl "erinnert" immer seine ursprüngliche Form und wird daher auch gerne bei Brillengestellen verwendet. Durch den nicht nachlassenden Druck kann die innere Öffnung dauerhafter verschlossen bleiben, als durch eine Naht.

Alle Verfahren haben ihre Vor-und Nachteile, die jeweils erörtert werden müssen. Im Rahmen der Fistelchirurgie bestehen zwei Wünsche: die sichere Heilung und die sichere Beibehaltung der Kontinenz. Je komplexer ein Fistelleiden ist und je öfter eine operative Versorgung bereits vorgenommen werden musste, desto schlechter sind die primären Heilungschancen.

Daher ist es insbesondere beim Fistelleiden wichtig, dass ein gutes Patienten-Arzt-Verhältnis besteht.

 

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Letzte Aktualisierung: 01.10.2017

 

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